Городская служба ветеринарной помощи.
Лечим с любовью и ответственностью!
 

 ГОРОДСКАЯ СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ
Выполнение миелографии
и лечение травм позвоночника:
грыжи меджозвоночных дисков, вывихи, переломы и новообразования позвоночника у собак.

771-52-45

Специалистами нашей службы проводится весь комплекс лечения травм позвоночника у собак. Мы можем предложить Вам широкий спектр услуг по лечению патологий позвоночника, связанных с кпоражениями спинного мозга и нервных корешков.

Цены на лечебные процедуры:

Консультация специалиста-вертебролога бесплатно
Миелография (включая наркоз, введение контраста и 2 снимка). 3 500 р.
Ляминэктомия в шейном и грудном отделе (включая все расходные материалы и наркоз) 15 000 р.
Гемиляминэктомия в поясничном отделе (включая все расходные материалы и наркоз) 12 000 р.
Ляминэктомия в поясничном отделе (включая все расходные материалы и наркоз) 10 000р.
Ляминэктомия при синдроме "конского хвоста" у собаки (включая все расходные материалы и наркоз) 15 000


Миелография у собак.

Данные клинического, рентгенологического и других  специальных методов исследований не всегда позволяют установить точный локальный диагноз заболеваний головного или спинного мозга. Тогда могут возникнуть показания к контрастным  рентгенологическим методам исследования (миелография, ангиография, пневмография), которые являются надежными диагностическими тестами. Миелография один из методов рентенографического исследования которая обеспечивает визуализацию контуров спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство.

Миелография с введением позитивного контрастного вещества – липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга была предложена в 1921 г. Сикаром и Форестье.[1] 

Показания для проведения миелографии

Миелография показана, когда, исходя из данных анамнеза и клинического обследования, мы предполагаем наличие повреждения спинного мозга.[2] Данный метод позволяет точно установить локализацию повреждения спинного мозга, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний спинного мозга от заболеваний головного мозга. Установить точный диагноз выбрать правильную тактику лечения составить правильный прогноз. Миелография, как и любая диагностическая процедура необходима, прежде всего, для постановки диагноза и только после этого можно назначать адекватное лечение и давать достоверный  прогноз.

Противопоказания

По литературным данным  единственным противопоказанием может быть воспаление менингеальных оболочек. .[2]  по нашим данным  существенных ухудшений состояния при проведении миелографии у таких животных не отмечено, проведено более ста исследований.

Препараты для проведения позитивной миелографии

Для проведения миелографии используется препарат Йогексол (омнипак)

Трийодсодержащий рентгеноконтрастный препарат.

Содержание йода составляет 46,4 %. Выпускается в виде стерильных растворов, содержащих в 1 мл 388, 518, 647 или 755 мг йогексола (соответственно 180, 240, 300 или 350 мг йода в 1 мл).

Йогексол хорошо растворим в воде; готовые растворы йогексола (омнипака) содержат в качестве добавки трисамин  и натрий-кальциевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты; рН раствора 6,8-7,6.

Омнипак относится к так называемым рентгеноконтрастным неионным средствам. В отличие от ионных препаратов, являющихся натриевыми солями и создающих при введении в ток крови высокое осмотическое давление, что может приводить к нежелательным побочным явлениям, омнипак отличается низкой осмомолярностью (примерно в 2.5 раза ниже, чем у триом-браста).

Вязкость растворов омнипака в концентрациях 140, 180 и 240 мг йода в 1 мл ниже вязкости крови, а в концентрациях 300 и 350 мл йода в 1 мл - несколько превышает вязкость крови. Препарат относительно мало связывается белками крови. Быстро и почти полностью выводится в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч).

По сравнению с другими трийодсодержащими рентгеноконтрастными средствами омнипак относительно малотоксичен.

Общее количество йода при субарахноидальном введении не должно превышать 3 г.

Обычно омнипак переносится лучше, чем рентгеноконтрастные ионные препараты, однако побочные явления также возможны.

Осторожность необходима при использовании омнипака для обследования больных с тяжелыми нарушениями функций печени и почек, при тиреотоксикозе, а также при склонности к аллергическим реакциям. Нельзя смешивать омнипак с растворами других лекарственных средств.

ФОРМА ВЫПУСКА:

во флаконах по 10 или 15мл с содержанием 180 мг йода в 1 мл: по 10; 20 или 50 мл с содержанием 240 мг йода в 1 мл; по 10; 20; 50 или 100 мл с содержанием йода 300 мг в 1 мл; по 20; 50 или 100 .мл с содержанием йода 350 мг в 1 мл.

 

Доза омнипака 240 или 300 на собаку 0.4 мл на кг массы тела при необходимости люмбального доступа добавляют 0.2-0.3 мл на кг интервал между введениями составляет около часа. Для крупных собак весом 50-60кг достаточно 16-17 мл омнипака 300. Для кошек 0.5 мл на кг веса.

Если есть подозрение на наличие блока ликворных путей в области шеи, количество контраста может быть снижено в полтора  два раза для атланто-окципитального доступа. Омнипак 300 предпочтительнее омнипака 240 для проведения миелографии.

Для проведения миелографии атланто-окципитальным доступом используют спинальные иглы спинокан со специальной заточкой и мандреном. Диаметр игл выбирают следующим образом для собак и котят весом 0.5-1.5 кг диаметром 0.5 мм  для собак и кошек размером 2-7 кг- 0.7 мм, для собак весом более 8 кг -0.9 мм.  собаки весом 20-40 кг- 1.1 мм и  собакам  большего веса 1.3 мм. Для люмбального доступа используют более тонкие иглы (0.5-0.9мм) чем для атланто-окципитального доступа это связано с небольшим диаметром межпозвонкового пространства. Для собак с большим количеством подкожного жира используют длинные иглы. Определяют длину иглы по предварительно сделанным рентгенограммам. 

 Подготовка к проведению миелографии

Начинают миелографию с постановки венозного катетера, при проведении данного исследования необходим надежный постоянный венозный доступ лучше в заднюю лапу. Перед проведением исследования вводится внутривенно метилпреднизолон в дозе 15-30 мг на кг. веса животного внутривенно.

Пациент в момент проведения атланто-окципитальной пункции должен быть интубирован это необходимо, для того чтобы при сгибании шеи не был нарушен свободный доступ воздуха в легкие пациента. Пациенты с неадекватным дыханием должны быть переведены на искусственную вентиляцию легких, мониторинг осуществляется по следующим показателям сатурация, пульс и ЭКГ.

Техника проведения миелографии.

Перед проведением миелографии нужно  провести рентгенографию без подготовки: это необходимо для уточнения показателей устанавливаемых на рентгеновском аппарате, получения рентгеновских снимков для сравнения с данными миелографии, обнаружения переломов, вывихов и разрушения тел позвонков опухолями и при спондилите.

Суть миелографии заключается в том, чтобы визуализировать субарахноидальное пространство. Субарахноидальное  пространство находится, между паутинной   и мягкой оболочками спинного мозга.  Контраст вводится и визуализирует в подпаутинное пространство, вводя контрастный препарат в это пространство,  мы можем визуализировать внешний контур спинного мозга, фактически ликвор, содержащий контрастный препарат становится видимым на рентгеновском снимке. Проведя  исследование мы можем констатировать наличие или отсутствие блока ликворных путей.

Врач, проводя миелографию должен визуализировать все субарахноидальное пространство. Для этого миелография должна проводиться в определенной последовательности, нарушение технологии проведения миелографии приводит к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению. 

Существует два доступа для введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство.

Первый доступ атланто –окципитальный (рис1 ), второй доступ люмбальный (рис2).

Атланто-окципитальный доступ осуществляют в области атланто окципитального сочленения. Животное находится в боковом положении, голова согнута максимально,  нос должен быть строго в сагиттальной плоскости, а не лежать на столе, по возможности угол между позвоночником и лобной костью должен быть прямой.

Иглу расположенную строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно позвоночнику и параллельно лобной кости вводят приблизительно в центре треугольника образованного  кранио-латеральным краем крыльев атланта и отростком затылочной кости. Игла, направляется к кончику носа, ее косой срез направлен каудально. Если игла, пройдя мышцы шеи, упирается  в затылочную кость, ее можно по кости спустить каудальнее. Как только игла проходит через желтую связку, а точнее, когда само острие находится в твердой оболочке и игла еще не прошла в большую цистерну, удаляют мандрен. Ликвора быть еще недолжно, затем продвигаем иглу еще на 1-2 мм и в игле появляется ликвор, такая техника  проведения миелографии позволит не повредить мозг и его сосуды. Обязательно получаем ликвор, в ряде случаев эта процедура может дать больше данных, чем сама миелография. Ликвор получаем самотеком, если врач уверен, что игла не прошла слишком глубоко и есть  высокое внутричерепное давление  можно не слишком быстро набрать ликвор шприцом. Высокое или нет внутричерепное давление понятие субъективное, ориентируются на скорость тока ликвора из иглы. После введения контраста собаку помещают на поверхность под углом 25-30 градусов головой вверх. Периодически поворачивая на спину живот и бока.

Миелография у собаки. 

Рис.1 Схема атланто-окципитального доступа

 

 

Люмбальный доступ.

Пункцию в поясничной области проводят между L5-6  или L4-5 поясничными позвонками. 

Животное должно лежать на груди или на боку, максимально, на сколько это, возможно, сгибают поясничный отдел позвоночника это позволяет ввести иглу в межпозвоночное пространство.

Находят остистый отросток шестого поясничного позвонка, продвигая иглу вдоль остистого отростка под углом 45 градусов к позвоночнику до тех пор, пока не ощутим проникновение иглы в межпозвоночное пространство, как показано на рисунке 2. Но возможно и другой способ введения иглы вводят иглу в сагиттальной плоскости вдоль краниального края остистого отростка под углом 90 градусов к позвоночнику. В момент, когда игла упрется в кость необходимо наклонить в каудальном направлении на 50 -45 градусов. Такой способ наиболее удобен у животных с небольшой мышечной массой и подкожным жиром. Затем, продвигаем иглу сквозь спинной мозг до тела позвонка, в момент прохождения иглы через мозг можно почувствовать  подергивания мышц задних конечностей. Отсутствие подергивания не говорит о неправильном положении иглы, встречается довольно часто при симптомах поражения нижних двигательных нейронов для задних конечностей. Затем иглу отводят на 2-3 мм назад до получения ликвора но, к сожалению, ликвор  не всегда можно получить при люмбальном доступе. Пережатие яремных вен может способствовать получению ликвора так как вызывает повышение давления ликвора. При получении ликвора необходимо провести его анализ и сравнить данные с исследованием ликвора, полученным при атланто-окципитальном  доступе. Положение иглы можно проконтролировать с помощью рентгенографии или рентгеноскопии.

Миелография у собаки.

Рис.2 схема люмбального доступа

При проведении миелографии важно контрастировать все отделы спинного мозга.
Для того чтобы избежать диагностической ошибки. При проведении миелографии важна последовательность исследования.

1 Атланто-окципитальная пункция

2 Получение ликвора для исследования

3 Введение контраста.

4 Люмбальная пункция, введение контраста (проводится в тех случаях когда имеется подозрение на поражение в поясничном или грудных отделах и контраст не распространяется по всему субдуральному пространству)

 Миелография у собаки.

 

Рис.3  Клинический пример Фр. Бульдог кличка «Дора» миелография после атланто-окципитальной пункции блок ликворных путей в области 12-13 грудного позвонка обозначено стрелкой. У данной собаки по неврологическим симптомам определялось повреждение спинного мозга выше 4 поясничного позвонка, что соответствовало картине на приведенном снимке, тем не менее, для того чтобы избежать диагностической ошибки было введено контрастное вещество люмбально в результате причиной неврологических расстройств оказалось выпадение вещества межпозвонкового диска в области 2го поясничного позвонка. Собака была прооперирована, достигнуто полное восстановление функции спинного мозга.

 

 Миелография у собаки.

Рис.4 после введения контраста люмбально            

 

Интерпретация  данных миелографии

После проведения миелографического исследования необходимо приступать к интерпретации результатов. Правильная оценка важна для выбора терапевтического или хирургического лечения. Необходимо правильно понимать визуальную картину нормы с ее различными вариантами.

После введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство контраст выглядит на рентгеновском снимке в виде двух параллельных линий (столбов, колон) вдоль всего спинного мозга, за исключением поясничного отдела, где они сближаются, образуя дуральный конус.

  Вентрально твердая  оболочка прилегает к мягкой гораздо ближе, чем дорсально (что важно учитывать  при проведении миелографии).  Субарахноидальное  пространство спинного мозга проходит каудально у собак до SI- 17,5 % , около S1-29%, у S2-43%, и у S3-10.5%. У собак мелких пород и в возрасте до года субдуральное  пространство распространяется каудальнее, чем у собак крупных пород, и более взрослых, это важно учитывать  для интерпретации миелографии, особенно при  синдроме кауда-эквина.

Вентральная колона контраста в норме тоньше, чем дорсальная, значительное утолщение имеется в области плечевого пояса (С5-С6) и поясничного отдела (L4-L5).

У кошек спинной мозг шире по сравнению с собакой того же размера. (2) 

У хондродистрофоидных пород собак, диаметр спинного мозга по отношению к диаметру спинномозгового канала в пропорциональном отношении значительно больше, чем у не хондродистрофоидных. Размер контрастных линий у не хондродистрофоидных пород меньше (3)

Нормальная миелография имеет свои особенности  на уровне шейного отдела в боковой проекции: зуб эпистрофея  формирует вмятину в вентральной колоне на уровне С2-С3  (рис5)дорсальное смещение спинного мозга с утончением вентральной колоны встречается часто (рис5) Вентральный столб контраста имеет в шейном и поясничном отделе у некоторых пациентов выемки образованные дорсальным краем межпозвонковых дисков они не являются компрессией спинного мозга. Нормальный размер дорсального столба помогает отличить  вентральную компрессию от нормы.

 

 Миелография у собаки.

 

 

Рис5  Нормальная миелография собаки породы хаски  шейный отдел 1.5 года

 

При проведении миелографии, иногда, попадает небольшое количество воздуха в субдуральное пространство, они выглядят как небольшого размера негативные округлые участки на фоне контраста.  

 

В области поясничного отдела и кресцово-поясничного сочленения видны направленные в каудо-вентральном направлении бороздки образованные корешками спинного мозга.

В области шейного отдела хорошо визуализируется рентгенонегативное изображение извилистой формы, которое формируется за счет вентральной спинальной артерии, которая продолжается и образует базилярную артерию головного мозга. (Рис8)

Нарушения рентгеноконтрастных колон можно разделить на три основные группы:

Экстрадуральную, интрадулярную и экстрамедуллярную, и интрамедуллярную. А также часто можно наблюдать на одном снимке сразу несколько нарушений. (Рис9)

Экстрадуральная компрессия вызывающая блок ликворных путей может быть вызвана повреждением расположенным на наружной стороне твердой оболочки.( рис10)

В данном случае изображение представлено касательным прохождением лучей имеется вентральная компрессия можно наблюдать утончение контрастных колон и их одновременное смещение в сторону противоположную повреждению то есть дорсальное смещение при вентральной компрессии. Если это же  повреждение наблюдать в вентродорсальной проекции, то мы будем наблюдать расхождение колон контраста.

 

Наиболее частой причиной возникновения экстрадуральной компрессии является грыжа диска, но вещество диска может сместиться латерально (Рис11)  или даже дорсально, распределиться вдоль тела двух или даже трех позвонков.

 

 Миелография у собаки.

Рис Пудель, 5 лет грыжа диска ( Хансен 1) прогноз после операции благоприятный вентро-дорсальная проекция. Вещество диска расположено латерально.

 Могут быть и другие причины экстрадурального повреждения

  •  в результате нестабильности каудального отдела шеи вентральная компрессия в результате гипертрофии дорсальной связки и фиброзного кольца, а дорсальная компрессия может быть вызвана гипертрофией желтой связки.
  • Нарушения позвонков в результате перелома, дискоспондилита, онкологического процесса, клиновидный позвонок
  • Опухоль мягких тканей расположенная эктрадурально.
  • Экстрадуральная гематома  

Интрадуральный и экстрамедуллярный блок ликворных путей может отмечаться при менингеомах

В данном случае повреждение локализуется между спинным мозгом и твердой оболочкой, наиболее типичная картина этих нарушений следующая, в тангенциальной проекции в участке повреждения контрастная колона более или менее расширяется, затем прослеживается рентгенонегативный участок. При этом край контрастной колоны обретает вогнутую форму. При ориентации на рентгенонегативное изображение контрастной колоны, отмечается отклонение спинного мозга на определенную дистанцию вследствие компрессии. Другая  контрастная колона также подвергается девиации и утончена. При проведении рентгенографической проекции под прямым углом отмечается утончение и дивергенция контрастных линий, что соответствует расширению спинного мозга. (4)

Интрамедуллярное повреждение наблюдается в результате увеличения  в диаметре спинного мозга, фиксируется дивергенция (расхождение) на двух проекциях контрастных линий и их утончение.    Встречается при опухолях расположенных интрамедулярно, миелитах, отеке и кровоизлияниях спинного мозга которые могут наблюдаться в результате грыжи диска, или при инфарктах спинного мозга вызванных тромбозом артерий спинного мозга или при фиброзно-хрящевой эмболии.

Кроме трех часто встречающихся повреждений контрастных колон описанных выше можно наблюдать и другие повреждения: выход контрастного препарата при разрыве спинного мозга или при отрыве корешков спинного мозга. (Рис13) Заполнение контрастом интрамедуллярного пространства при разрыве спинного мозга.


Учитывая сложности проведения МРТ и КТ в ветеринарной медицине миелография еще длительное время будет оставаться основным методом визуализации в неврологии мелких домашних животных. При должном  исполнении метод оказывается безопасным и высокоэффективным диагностическим тестом при большинстве заболеваний спинного мозга кошек и собак. По нашим данным из проанализированных 322 миелографий для уточнения места локализации компрессии спинного мозга грыжами межпозвонковых дисков пришлось проводить КТ одной собаки породы такса и одному французскому бульдогу проводить МРТ с компрессией клиновидным позвонком. Смертельных случаев при проведении миелографии даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими болезнями не отмечено.

Литература:

1 Нейрохирургия И.М. Иргер издательство медицина Москва 1971г. Стр.21.

2 WELEER SJ, JONES DGJ, WRIGHT JA. Myelography in the cat. Smal Anim. Prat. 1985,26:143-145

3 MORGAN JP, ATILOLA M, BAILEY CS, Vertebral canal and spinal cord mensuration:a comparative studi of its effects  on lumbosacral  myelography in the Dachshund and Geman Shepherd Dog.J.Am.Vet.Med.Assos., 1987,191:951.

4  В.Май, Миелография. Ветеринар №3/2002 стр12.

5  KIRBERGER RM. WRIGLEY RH. Myelografy in the dog: review of patients with contrast medium in central canal .Vet.Radiol . Ultrasound, 1993;34 (4):253 -258.

 

 

Создание сайта
«Вэбэконом»