Городская служба ветеринарной помощи.
Лечим с любовью и ответственностью!
 

ГОРОДСКАЯ СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ
      СКОРАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОМУ
(495) 771-52-45
 
Лечение вывиха коленной чашки у собак по самым современным методикам.
Консервативные и оперативные методы лечения.

Если у Вашего питомца вывих коленной чашки либо травма коленного сустава,
вы можете позвонить Позябину Сергею Владимировичу и лично задать интересующие Вас вопросы.

Вывих коленной чашки у собак.

Позябин С.В.
кафедра ветеринарной хирургии ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И.Скрябина.

Вывих коленной чашки может быть врожденным, патологией развития или травматическим по своему происхождению. Последний встречается у собак любой породы и обычно случается в результате удара по латеральной поверхности коленного сустава, вызывая повреждение латерального удерживателя разгибателей, приводя к нестабильности и медиальному вывиху коленной чашки. Причина врожденного пателлярного вывиха точно не установлена. Заболевание чаще всего наблюдается у небольших собак, таких, как карликовый и той-пудели, кавалер-кинг-чарльз-спаниель, йоркширский терьер, чи-хуа-хуа и гриффон.

Более чем в 95% случаев, у данных пород собак, это медиальный вывих, сопровождающийся сопутствующей патологией – genu varum.(DeAngelis, M.,and Hohn, R.B., 1990 г.)

Однако , данная патология встречается и у собак крупных пород: у боксера, гладкошерстного ретривера, лабрадора-ретривера, а также у гигантских пород, как сенбернар, у которого латеральный вывих тоже связан с деформацией коленного сустава. У собак с застарелым бессимптомным пателлярным вывихом, хромота может появиться в результате повреждения крестовидной связки. Предрасположенность к этому возникает из-за недостатка краниальной поддержки, которую комплекс четырехглавой мышцы оказывает здоровому коленному суставу. (Но, поскольку четырехглавая мышца бедра является разгибателем коленного сустава, она с большей вероятностью создает перерастяжение, которое способно повредить краниальную крестовидную связку, а не защитить её). При лечении подобных случаев пателлярный вывих будет иметь большее значение, чем вторичное повреждение крестовидной связки, в зависимости от размера собаки.

 У некоторых собак, особенно у бультерьеров, встречается пателлярный подвывих. В этих случаях не может произойти смещение коленной чашечки из блокового углубления, и до наступления зрелости хромота незаметна. Смещение комплекса четырехглавой мышцы подкатывает коленную чашку к медиальному краю головки суставного конца кости. Со временем суставной хрящ на краю и/или коленная чашечка изнашиваются, и обнажается субхондральная кость, в результате чего появляется боль и хромота.

Врожденная форма пателлярного вывиха, несомненно, связана с аномалиями развития конечности, которые приводят к смещению комплекса четырехглавой мышцы (четырехглавая мышца +коленная чашка+связка/сухожилие коленной чашки). Известны следующие основные анатомические аномалии коленного сустава, наблюдаемые в сочетании с врожденным медиальным пателлярным вывихом:

ретроверсия (отклонение кзади) головки и шейки бедренной кости;

альтерация (изменение) угла наклона тазобедренного сустава;
латеральный поворот и наклон дистальной части бедренной кости;

      неглубокое углубление в головке суставного конца кости со слабо развитым медиальным краем;

      дисплазия дистального бедренного эпифиза;

      поворот и латерлаьная разболтанность сустава, относящегося к бедренной и большеберцовой костям;

      медиальный наклон и поворот проксимальной части большеберцовой кости;

      наружный поворот коленного сухожилия;

      уменьшение роста конечности;                      

В случае врожденного латерального вывиха патологические изменения будут аналогичными, но, возможно, с физеальными нарушениями в случаях вальгусной деформации коленного сустава. Вызывает обсуждение такой факт: не являются ли видимые на рентгеновских снимках нарушения в тазобедренном суставе артефактами, причина которых кроется в неумении правильно уложить пациента по отношению к тазобедренным суставам, с имеющимися нарушениями, вызывающими пателлярный вывих.

Нарушения, наблюдаемые в каждом конкретном случае, не являются статичными, и их количество может со временем возрастать. К примеру, латеральный наклон дистальной части бедренной кости может привести к медиальному пателлярному вывиху. При повторных вывихах медиальный край головки суставного конца кости может износиться, увеличивая, таким образом, частоту вывихов. Поскольку коленная чашка будет находиться меньше времени в углублении головки суставного конца кости, она останется недоразвитой и неглубокой. При медиальном расположении коленной чашечки она образует медиальное вытяжение на шероховатости большеберцовой кости, которая в ходе своего развития начинает отклоняться медиально. Поэтому нарушения, вызывающие перемежающийся вывих, могут привести к дальнейшей деформации и устойчивому вывиху.

Необходимо отметить, что в процессе изменений в хрящевом покрове сустава и разрушения хондроцитов выделяется большое количество лизосомальных ферментов (металлопротеазы, липазы и т.д.), которые усиливают разрушение и разволокнение ещё оставшихся нормальных протеогликановых комплексов. Таким образом, в биомеханической и биохимической структуре сустава возникает порочный круг развития патологических процессов.

При наличии у пациентов врожденного пателлярного вывиха, владельцы обращают внимание на перемежающуюся «подпрыгивающую» хромоту, которая то возникает, то пропадает по несколько раз в процессе нагрузки и не очень волнует собаку. При более устойчивом вывихе собака, обычно,  держит лапу в полусогнутом положении; если заболевание носит двусторонний характер, в этом случае она припадает к земле при ходьбе и подпрыгивает, как кролик. Латеральный врожденный вывих вызывает более сильные нарушения, чем медиальный. Пателлярный подвывих может стать причиной прогрессирующей хромоты коленного сустава, которая усиливается при нагрузке и вызывает скованность после отдыха. В случае травмы хромота вначале бывает острой при опоре на конечности всей тяжестью, с некоторыми улучшениями в первые несколько дней. В некоторых случаях застарелая слабая пателлярная нестабильность может усугубляться в результате травмы, полученной в более поздний период, при этом даже после небольших повреждений потребуется значительная хирургическая коррекция. 

Клиническое обследование должно состоять в исключении других возможных причин хромоты, таких как болезнь Легга-Пертеса, и других осложняющих факторов, например, вывиха тазобедренного сустава или повреждения крестовидной связки. При воздействии на коленный сустав часто не ощущается боль, за исключением тех случаев, когда присутствует эрозия суставной поверхности, например, при пателлярном подвывихе или растяжении мягких тканей при попытке редукции устойчивого вывиха. Может быть недостаточно объёма движений разгибания сустава, что оказывает влияние на прогноз, поскольку при заметных симптомах это может быть связано с контрактурой мягких тканей, каудальных по отношению к суставу, или, особенно у недоразвитых животных, с необратимыми эпифизарными нарушениями. Подобные патологические изменения могут повлиять на диапазон подвижности сустава, достигнутый после операции и значительно ухудшить её результат. (Х.Г. Ниманд, 2004г)

По традиции принято использовать классификацию Singleton`s (1969) для оценки степени деформации, связанной с вывихом, и вида необходимого лечения. Он разделил симптомы животных на 4 стадии (по анатомическим характеристикам).

 

Стадия 1:

Стадия 2: Частный вывих коленной чашечки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 15-30°.

Стадия 3: Устойчивый медиальный вывих коленной чашки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 30-60°. Углубление в головке суставного конца бедренной кости, обычно, неглубокое.

Стадия 4: Устойчивый медиальный вывих коленной чашечки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 60-90°. Углубление в головке суставного конца бедренной кости отсутствует или выпуклое.

Однако оценка степени поворота шероховатости большеберцовой кости очень субъективна, и надежнее применять более простые описания стадий, которые приводит Putnam (1968):

 

Стадия 1: Перемежающийся пателлярный вывих, сопровождаемый мануальным смещением при полном разгибании сустава и спонтанной редукцией при устранении смещения. Следует отметить, что колено не может сгибаться, когда коленная чашка находится вне своего анатомического расположения. У собак с такой стадией вывиха, редко бывают сложности. Эти животные обычно не оперируются, так как это состояние редко приводит к дегенеративным изменениям сустава.

Стадия 2: Частый пателлярный вывих при сгибании сустава или надавливании пальцами, при этом спонтанная редукция не всегда происходит сразу. Животные с этой степенью склонны к зачашечной хондромаляции и околоблоковому остеофитозу, приводящим к тому, что коленная чашка часто скользит за пределы суставного блока и обратно, стирая хрящ с глубоким его повреждением и вызывая остеоартритный ответ. Хирургическое вмешательство должно быть проведено до возникновения дегенеративных изменений сустава. Наиболее подходящее время – после закрытия проксимального большеберцового эпифиза.

Стадия 3:  Устойчивый пателлярный вывих, при котором мануальная редукция невозможна, но после устранения его происходит спонтанный повторный вывих. Собаки с 3-ей стадией – претенденты на хирургическое вмешательство с того момента, когда консервативные методы не дают эффекта и начинают развиваться дегенеративные изменения в суставе.

Стадия 4:  Устойчивый пателлярный вывих, при котором мануальная редукция невозможна. Оперативное исправление вывиха четвертой  стадии не объективно. Если попытаться, то необходимо выполнять операцию в возрасте 6-8 мес. (до года), когда мыщелки бедренной кости и плато большеберцовой кости еще не подверглись пластической деформации, которая не может быть исправлена оперативным вмешательством. (Х. Денни; С. Баттервоор, 2004 г. , De Angelis, M. and Hohn, R.B. 1990 г)

Хотя эти стадии не всегда соответствуют клиническим симптомам, они помогают следить за развитием заболевания у молодых животных, у которых отсутствуют симптомы, или при планировании определенного вида хирургического вмешательства при наличии хромоты. Хотя требуемые методы воздействия часто определяются во время операции, знание клинической стадии тоже приносит некоторую пользу. Например, при первой стадии вывихи можно лечить консервативным путем при отсутствии симптомов, или путем укрепления латерального удерживателя разгибателя; при вывихах 1 и 2 стадии не всегда требуется устранение медиальной капсулы; при вывихах 2-4 стадии требуется латеральная  транспозиция шероховатости большеберцовой кости; вывихи 3 и 4 стадии потребуют устранения медиального удерживателя разгибателей и, вероятно, увеличения углубления в головке суставного конца бедренной кости.

Рентгенографическое исследование помогает подтвердить клинический диагноз путем исключения остальных причин хромоты коленного сустава, в более тяжелых случаях – показывает вывих коленной чашечки и наличие костной деформации. (Х.Г. Ниманд, 2004г)

Рентгеновские снимки коленного сустава необходимо изготовлять в двух проекциях – в передне-задней и боковой.(Позябин С.В., 2004 г)


 

Вывих коленной чашки у собаки. Вывих коленной чашечки у собаки.

 

 На снимках также можно увидеть периартикулярные остеофиты говорящие о патологических изменениях, связанных с остеоартритом, хотя их часто не бывает у собак мелких пород даже при застарелом заболевании. Однако многие из этих данных получают путем клинического обследования, а окончательное решение по поводу корректирующих процедур можно принять во время операции.

Колено разогнуто, коленная чашка обращена краниально. Определяют отношение большеберцовой кости, положение оси бедра, оси большеберцовой кости и угол между ними, измеряют ширину и высоту коленной чашки, её отстояние от суставной щели.

Стандартный снимок изготовляют в согнутом  (на 30°) положении коленного сустава, под прямым углом к передне-заднему снимку. Иногда, для определения состояния надколенно-бедренного сустава делают дополнительные боковые снимки коленного сустава на 60 и 90°. При изучении снимка можно пользоваться вспомогательной линией 

Blumensaat, проведенной через межмыщелковую ямку ( fossa intercondylaris). Нижний полюс коленной чашки должен лежать на продолжении линии Blumensaat или немного выше (не >1 cм) при согнутом на 30° коленном суставе.

 

Методы оперативного лечения вывиха коленной чашки у собак.

 

 Транспозиция шероховатости большеберцовой кости.

При наличии медиальной девиации шероховатости большеберцовой кости транспозиция в более латеральное положение обеспечивает коррекцию выпрямления комплекса четырехглавой мышцы, так, что коленная чашка становится на одной линии с дистальной бедренной костью, а не медиально по отношению к ней. (Х.Денни, С.Баттерваф, 2004 г.)

Для проведения доступа к шероховатости большеберцовой кости, субнадкостнично отделяют краниальную большеберцовую мышцу и вместе с подлежащим длинным разгибателем пальцев широко раскрывают в стороны. Затем шероховатость большеберцовой кости отделяют проведенной под связкой коленной чашки пилой таким образом, чтобы дистальный край этой части кости оставался соединенным с подлежащей тканью через надкостницу и связки. Отделенную часть кости откидывают вместе со связкой коленной чашки под углом 90°, чтобы её можно было просверлить по центру со стороны остеотомированной поверхности, в самой прочной её точке. Через это просверленное отверстие временно проводят спицу Киршнера, чтобы вернуть шероховатость большеберцовой кости в её первоначальное положение, а затем сдвинуть в сторону, пока она не переместится в направление четырехглавой мышцы бедра. Трансплантат временно фиксируют в таком положении цапками, а по окончании сверления и нарезки резьбы, фиксируют шурупом (Позябин С.В., 2008).

Операция при вывихе коленной чашки у собаки.

Чтобы не происходило нефизиологичное распределение давления в бедрочашечном суставе, шероховатость необходимо переместить по возможности параллельно плоскости остеотомии и не поворачивать в сторону гребня большеберцовой кости. (Х.Шебиц, В.Брасс, 2005 г.)

Увеличение углубления в головке суставного конца кости (V-сулькопластика).Мелкое углубление в головке суставного конца кости или его отсутствие или относительно слабо развитый медиальный край головки суставного конца кости говорят о необходимости увеличить это углубление. Попытка увеличить высоту  или протяженность медиального края с помощью неабсорбируемых трансплантатов, обычно, не имели успеха, и многие методы заключались в удалении ткани из дистальной части бедренной кости.  Не так давно начал внедряться метод рецессии V-сулькопластики. V-образный клин с бороздкой в основании удаляется из дистальной бедренной кости в качестве остеохондрального аутотрансплантата. V-образный дефект в дистальной бедренной кости углубляется либо с помощью другого клинообразного лоскута, стороны которого параллельны первому, но с более широким основанием, либо, у собак мелких пород с медиальным вывихом, удалением костного фрагмента с латеральной стенки V.

Первоначальный клин должен соответствовать по форме дефекту, поскольку они являются подобными треугольниками, с какой-то степенью рецессии. Иногда клин «раскачивается» в  V из-за несимметричности вырезов, и это легче всего исправить, если срезать угол костного клина (то есть его верхушку). У таким образом сформированной бороздки в конце концов образуются шалиновое хрящевидное дно и стенки из волокнистых хрящей. Клин не требутеся удерживать на месте, поскольку он сохраняет свое положение благодаря компрессии, создаваемой коленной чашкой, и тому, что трение между трабекулами субхондральной кости сильнее, чем трение между клином и коленной чашкой. Поскольку применение данного метода не ограничивается размерами и возрастом пациентов, и способствует поддержанию поверхности гиалинового хряща, на котором может двигаться  коленная чашка, возможно, это наиболее подходящий метод для использования в тех ситуациях, когда углубление в головке суставного конца кости недостаточно глубокое для обеспечения пателлярной стабильности.

Стабилизация вращения

Для ограничения вращения в коленном суставе, производят следующие действия: через шероховатость большеберцовой кости, чуть ниже суставной поверхности большеберцовой кости сверлят 2 горизонтальных канала. Затем проводят доступ к латеральной фабелле между двуглавой мышцей бедра и латеральной или, соответственно, медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, проходя между краниальным и каудальным брюшком портняжной мышцы.  После широкого разведения мышц, согнув конечность в коленном суставе. накладывают нить из нерассасывающегося материала поверх частично прикрытой икроножной мышцей везалиевой сесамовидной кости. Концы нити проводят под коленной фасцией до шероховатости большеберцовой кости, а там, через просверленный канал. Затем, контролируя ротационную стабильность, ее натягивают и завязывают.

Лоскутная пластика: для свободной репозиции коленной чашки капсулу сустава необходимо рассечь сбоку, после того как коленная чашка будет вывихнута, возникающий при этом дефект капсулы покрывают с помощью лоскутной пластики.              

При этом рассекают фасцию колена и капсулу сустава с обеих сторон коленной чашки рядом с фиброзно-хрящевым слоем, окружающим коленную чашку настолько широко, чтобы можно было без напряжения репонировать коленную чашку. Теперь, с другой стороны натянутой коленной фасции и капсулы сустава вырезают лоскут, соответствующий ширине образовавшегося дефекта, отделяют его дистально, и подшивают полученный лоскут в месте дефекта. (Х. Шебиц, В.Брасс, 2005 г.)

Края раны капсулы и фасции однослойно адаптируют узловым швом, при этом захватывают только фиброзный слой капсулы

 

Дубликатура капсулы: если капсула сустава растянута, то соответственно ситуации для ее уменьшения вырезают лоскут.Края раны адаптируют узловым швом, захватывая только фиброзный слой.

Коленную фасцию, для большей прочности, сшивают возвратным швом через край.


ВЫВОДЫ:
несмотря на большое разнообразие методик оперативного лечения вывиха коленной чашечки у собак, оптимальный метод для оказания ветеринарной помощи такому животному надо основывать на индивидуальном подходе.

 

ГОРОДСКАЯ СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ
      СКОРАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОМУ
(495) 771-52-45
 

 

 

Перемежающийся пателлярный вывих. Имеется минимальная деформация коленного сустава или медиальная девиация шероховатости большеберцовой кости.
Создание сайта
«Вэбэконом»